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BALINTGRUPPE - ANMELDEFORMULAR - Schritt 1


Informationen für Teilnehmer
(lesen Sie es bitte aufmerksam durch und gehen dann zu Schritt 2 über)

Die Anmeldung erfolgt verbindlich für die Teilnahme an einer Balintgruppe.
Sie gilt für einen Block von 4 aufeinanderfolgenden Terminen je 2 Doppelstunden (insgesamt 8 Doppelstunden).
Der Beitrag für eine Stunde beträgt 18 Euro, bzw. 72 Euro pro Tag.

Der Betrag in Höhe von 288 Euro für einen Block (8 Doppelstunden) ist als Überweisung oder bar beim Veranstaltungsbeginn (nach vorheriger schriftlicher Anmeldung) und spätestens beim ersten Treffen, im voraus zu bezahlen.
Bei Nichterscheinen wird der Betrag ebenfalls fällig. Die Attestierung der Sitzungen erfolgt nur bei Anwesenheit.

Die Reservierung erfolgt in der Reihenfolge des Eingangs der Anmeldung.
Eine verbindliche Bestätigung erhalten Sie nach dem Eingang der Zahlung. Sollte die maximale Teilnehmerzahl erreicht sein oder Einzahlungen bzw. schriftliche Anmeldungen fehlen, besteht kein Anspruch auf die Teilnahme.
Die arbeitslose Ärztinnen/Ärzte, AiP und Stundenten bekommen bei Vorlage eines Statusnachweisses 10% Ermäßigung.

HINWEIS ZUR ZAHLUNGSART - Sie können den Betrag Überweisen auf

Veranstaltungskonto: Dr. Stjepan Pervan
Konto-Nr.: 0006820468 BLZ : 300 606 01 Apo Bank Frankfurt
Kennwort: "Balintgruppe" + Name

oder bar beim Veranstaltungsbeginn (nach vorheriger schriftlicher Anmeldung)

Rücktritt: Ein Rücktritt von der Anmeldung ist eine Woche vor der Veranstaltung möglich.
Dabei wird eine Bearbeitungsgebühr von 50 Euro einbehalten.

BALINTGRUPPE - ANMELDEFORMULAR - Schritt 2
(Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden)
Anrede
Titel
*Vorname
*Name

*Straße

*PLZ / *Ort

*Telefon

*Telefax

*Mobil

*E-Mail

Hiermit melde ich mich verbindlich für folgende Balintgruppe an:

(die gewünschten Teilnahmetermine bitte auswählen)

BALINT MONTAG I

KURSE 2010

 

 

27.09.2010 11.10.2010

 

  06.12.2010

BALINT MONTAG II

Kurse 2010

 
  13.09.2010 25.10.2010
  04.10.2010 13.12.2010

BALINT SAMSTAG

Kurse 2010  
  04.09.2010 16.10.2010
  18.09.2010 11.12.2010
*Ich bin:

Niedergelassene
Ärztin / Arzt für:

 

   
Fachärztin/Facharzt für:

   

Anderes (bitte nennen):

   
Zahlungsart:
   
Wie haben Sie vom Kurs erfahren?    
   
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